LEIDERDORP – Vruchtbaarheidskliniek Medisch Centrum Kinderwens (MCK) in Leiderdorp heeft van 2006 tot 2018 niet gewerkt volgens de toen gangbare praktijk voor het maximumaantal kinderen per spermadonor. Dat concludeert de Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd (IGJ) na onderzoek naar meldingen over het donorbeleid van de kliniek.

Volgens de inspectie week MCK structureel af van de praktijk waarbij werd uitgegaan van maximaal 25 kinderen per donor. De kliniek hanteerde in plaats daarvan jarenlang een maximum van 25 gezinnen per donor. Daardoor konden per donor aanzienlijk meer kinderen worden geboren dan de norm die in de sector gangbaar was.

De IGJ stelt vast dat bij 36 donoren die hun zaad bij de kliniek doneerden meer dan 25 kinderen zijn verwekt. Ook concludeert de inspectie dat vrouwen en donoren onvoldoende zijn geïnformeerd over de afwijkende werkwijze. De verslaglegging in medische dossiers voldeed eveneens niet aan de wettelijke vereisten.

Kliniek stuurde op gezinnen in plaats van kinderen

De zaak draait om het verschil tussen kinderen per donor en gezinnen per donor. In de vruchtbaarheidszorg werd lange tijd uitgegaan van maximaal 25 kinderen per spermadonor. Die praktijk was gebaseerd op een advies uit 1992. Het advies bood ruimte voor afwijkingen, maar binnen de sector werd het aantal van 25 kinderen per donor breed als uitgangspunt gebruikt.

MCK volgde die lijn niet. De kliniek werkte vanaf haar oprichting in 2006 met een beleid van maximaal 25 gezinnen per donor. Per gezin konden meerdere kinderen met dezelfde donor worden verwekt. Daardoor kon het totaal aantal kinderen per donor boven de gangbare grens uitkomen.

Volgens de inspectie was het begrijpelijk dat de kliniek rekening wilde houden met de wens van ouders om binnen één gezin kinderen van dezelfde donor te krijgen. De IGJ noemt het echter niet te volgen dat de grens daarbij op 25 gezinnen werd gesteld. Bij zo’n aantal was het volgens de inspectie niet realistisch om ook binnen de grens van 25 kinderen per donor te blijven.

In 2016 verlaagde de kliniek het beleid naar 15 gezinnen per donor. In 2017 ging MCK over naar 12 gezinnen per donor. Vanaf 2018 sloot dat aan bij het landelijke standpunt van de beroepsverenigingen NVOG en KLEM, waarin werd uitgegaan van maximaal 12 gezinnen per donor.

Bij 36 donoren meer dan 25 kinderen

De inspectie zag een lijst in van 36 bij MCK bekende donoren bij wie meer dan 25 kinderen zijn verwekt. Bij al deze donoren vond de eerste succesvolle behandeling met hun donorsperma uiterlijk in 2014 plaats. Het sperma van deze donoren werd volgens het onderzoek tot en met 2024 nog gebruikt voor opvolgende zwangerschappen binnen gezinnen.

De inspectie constateert dat MCK niet goed heeft kunnen uitleggen of aantonen hoe de kliniek stuurde en controleerde op het maximumaantal kinderen per donor. Ook voor het beleid rond het maximumaantal gezinnen per donor ontbrak volgens de IGJ voldoende borging.

Daarnaast was het bij de kliniek mogelijk om per donor afspraken te maken over kinderen in Nederland en kinderen in het buitenland. Daardoor konden de aantallen verder oplopen. De inspectie concludeert dat MCK tot 2018 niet handelde volgens de destijds gangbare praktijk.

Ouders en donoren niet volledig geïnformeerd

Een belangrijk onderdeel van het onderzoek gaat over de voorlichting aan vrouwen en donoren. De IGJ stelt vast dat beide groepen niet zijn geïnformeerd dat MCK afweek van de gangbare praktijk van maximaal 25 kinderen per donor.

Volgens de inspectie is juist bij donorconceptie goede voorlichting noodzakelijk. Vrouwen en donoren moeten weten welke gevolgen een behandeling kan hebben, ook voor toekomstige donorkinderen. Dat geldt extra wanneer een kliniek afwijkt van wat in de sector gebruikelijk is.

MCK gaf volgens betrokkenen wel informatie over het aantal gezinnen per donor, onder meer tijdens voorlichtingsbijeenkomsten en in gesprekken. Maar de kliniek maakte niet duidelijk dat het beleid afweek van de gangbare praktijk. Daardoor konden vrouwen en donoren volgens de inspectie geen volledig geïnformeerde keuze maken.

De IGJ concludeert daarom dat het informed consent, de geïnformeerde toestemming voor behandeling, tot 2018 niet voldeed aan de wettelijke vereisten.

Dossiers voldeden niet aan wettelijke eisen

Ook de verslaglegging schoot tekort. In de medische dossiers van vrouwen was volgens de inspectie niet structureel vastgelegd welke informatie zij hadden gekregen en waarvoor zij toestemming hadden gegeven. Ook ontbrak een schriftelijke onderbouwing waarom werd afgeweken van de gangbare praktijk.

Bij donoren waren contracten aanwezig waarin het aantal gezinnen per donor stond vermeld. Daardoor was volgens de IGJ wel zichtbaar dat donoren toestemming hadden gegeven voor donatie onder die voorwaarden. Maar ook in deze dossiers ontbrak de motivering voor het afwijken van de gangbare norm van 25 kinderen per donor.

De inspectie benadrukt dat goede dossiervoering essentieel is om zorgverlening achteraf te kunnen toetsen. Dat geldt volgens de IGJ in versterkte mate wanneer wordt afgeweken van een gangbare praktijk.

Betrokkenen pas jaren later geïnformeerd

In 2018 adviseerde de beroepsvereniging van gynaecologen om ouders en donoren te informeren als het aantal van 25 kinderen per donor was of zou worden overschreden, voor zover dat redelijk en juridisch mogelijk was.

MCK informeerde destijds wel betrokkenen rond de bekende massadonor Jonathan M., maar niet alle andere moeders en donoren bij wie sprake was van overschrijdingen. De kliniek wees onder meer op het ontbreken van een medische noodzaak, praktische problemen bij het opsporen van betrokkenen en juridische vragen rond het opzoeken van adressen.

Volgens de inspectie zijn uiteindelijk in 2025 alsnog alle betrokken moeders en donoren geïnformeerd. Daarmee gebeurde dat pas jaren nadat de kliniek zicht had gekregen op de overschrijdingen.

Grote psychologische impact

De IGJ wijst erop dat het hebben van meer dan 25 halfbroers of halfzussen grote gevolgen kan hebben voor donorkinderen. Ook voor moeders en donoren kan de impact aanzienlijk zijn. De inspectie schrijft dat het verdriet bij veel betrokkenen groot is.

Volgens de inspectie kwamen vrouwen, donoren en donorkinderen er vaak pas vele jaren later achter dat sprake was van een groter verwantschapsnetwerk dan vooraf werd verondersteld. De werkwijze uit het verleden kan niet meer ongedaan worden gemaakt.

De IGJ constateert dat de kliniek vooral handelde vanuit de wens om ouders te helpen, maar stelt tegelijk dat dit niets afdoet aan het leed dat door de werkwijze is ontstaan.

Inspectie erkent eigen rol

De IGJ kijkt in het rapport ook naar haar eigen toezicht. In 2015 deed de inspectie een groot onderzoek naar vruchtbaarheidsklinieken. Dat onderzoek richtte zich vooral op de traceerbaarheid van donoren. Tijdens bezoeken is destijds wel gesproken over het maximum van 25 kinderen per donor, maar de inspectie controleerde dit punt niet.

De IGJ betreurt dat. Volgens de inspectie is waarschijnlijk toen al opgemerkt dat MCK beleid voerde op basis van gezinnen in plaats van kinderen. De inspectie schrijft dat zij als toezichthouder scherper had moeten zijn.

Geen acuut risico voor huidige zorg

Voor de huidige situatie komt de IGJ tot een andere conclusie. De inspectie ziet op dit moment geen ernstige bedreiging voor de veiligheid van patiënten of de kwaliteit van zorg bij MCK.

Sinds de wetswijziging van 1 april 2025 geldt landelijke registratie van donoren. Daarbij kan een donor worden gekoppeld aan maximaal 12 moedercodes. In de praktijk wordt vaak gesproken over maximaal 12 gezinnen per donor. Volgens de inspectie werkt MCK nu volgens deze wettelijke vereisten.

De kliniek heeft de werkwijze aangepast, de donorregistratie verbeterd en controleert actief het aantal gekoppelde moedercodes per donor. De inspectie noemt de landelijke monitoring een belangrijke factor om nieuwe overschrijdingen te voorkomen.

Verbetermaatregelen opgelegd

Ondanks het ontbreken van een acuut risico legt de IGJ de kliniek verbetermaatregelen op. MCK moet de toestemming die vrouwen geven voor een behandeling beter vastleggen in de medische dossiers. Ook moet de informatie die zorgverleners aan vrouwen geven zoveel mogelijk gelijk zijn.

Daarnaast moet de kliniek de administratie van protocollen verbeteren. Volgens de inspectie ontbreken onder meer duidelijke datums en versiebeheer, waardoor niet goed zichtbaar is of protocollen actueel zijn.

Verder verwacht de IGJ dat MCK de professionele werkcultuur verbetert. Bestuurders en zorgverleners moeten meer ruimte organiseren voor inspraak, samenspraak en tegenspraak. De inspectie vindt dat zorgverleners niet alleen beleid moeten uitvoeren, maar ook actief moeten bijdragen aan de kwaliteit en toetsbaarheid daarvan.

De verbeteringen moeten uiterlijk 25 september zijn doorgevoerd.

Donorconceptie blijft gevoelig toezichtsterrein

De zaak rond MCK laat volgens de inspectie zien hoe groot de gevolgen kunnen zijn van keuzes in donorbeleid. Waar vroeger vooral werd gekeken naar het beperken van inteeltrisico’s, spelen inmiddels ook verwantschap, identiteit en de mentale gevolgen voor donorkinderen een grote rol.

De IGJ benadrukt dat zorgvuldige registratie, volledige voorlichting en duidelijke toestemming onmisbaar zijn bij vruchtbaarheidszorg met donoren. Dat geldt niet alleen voor MCK, maar voor alle klinieken en zorgverleners die betrokken zijn bij donorconceptie.

Voor de betrokken donorkinderen, moeders en donoren blijven de gevolgen van het oude beleid bestaan. De inspectie concludeert dat MCK in het verleden beter had moeten handelen, maar ziet bij de huidige zorg geen ernstig risico zolang de opgelegde verbeteringen worden uitgevoerd.